กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก

ที่ 69/2568
วันที่ 30 กันยายน 2568

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสะเตงนอก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรักปลอดภัย ห่างไกลเอชไอวี/เอดส์ ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 77,564.00 บาท (เจ็ดหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยหกสิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 152.00 บาท (หนึ่งร้อยห้าสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนเพื่อความปลอดภัยในการใช้รถใช้ถนน (โครงการด้านความปลอดภัยทางถนนในระดับจังหวัด) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนัฐรัตน์ ฉัตรจินดา
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 233,001.47 บาท (สองแสนสามหมื่นสามพันหนึ่งบาทสี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไซนาบะห์ โดยหมะนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 152.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรนงค์ สิริกุลวิตราผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสะเตงนอก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 152.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิรฟาน ดอเลาะปลัดเทศบาลเมืองสะเตงนอก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 152.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสรี เรืองกาญจน์นายกทศมนตรีเมืองสะเตงนอก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 152.00 บาท (หนึ่งร้อยห้าสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนเพื่อความปลอดภัยในการใช้รถใช้ถนน (โครงการด้านความปลอดภัยทางถนนในระดับจังหวัด)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสรี เรืองกาญจน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกทศมนตรีเมืองสะเตงนอก

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรนงค์ สิริกุลวิตรา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 152.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 152.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายบรรจง กระจ่างผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เบิกเงินเกินของโครงการเสริมสร้างชุมชนเข้มแข็งจัดการความเสี่ยงแบบมีส่วนร่วม เพื่อป้องกันอุบัติเหตุทางถนน จำนวน 152 บาท รายละเอียดตามบันทึกข้อความที่ 52902/1076 ลว.29 กันยายน 2568
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน