กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยะรัง

ที่ 04/68
วันที่ 25 เมษายน 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลยะรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยะรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมผู้ดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคลลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง(Long Term Care)ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและผู้พิการ จำนวน 15,667.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันหกร้อยหกสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและผู้พิการ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,667.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันหกร้อยหกสิบเจ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวฟารินทร์ญา แวหนิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีฮัน มูนิ๊
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 428,674.47 บาท (สี่แสนสองหมื่นแปดพันหกร้อยเจ็ดสิบสี่บาทสี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนูรมาร์ ดอมอลอตำแหน่งหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,667.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธัญชนิศรา ทองสว่างผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลยะรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,667.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอัซรีย์ ศุภศิริหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลยะรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,667.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอัซรีย์ ศุภศิริหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีตำบลยะรัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,667.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันหกร้อยหกสิบเจ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและผู้พิการ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอัซรีย์ ศุภศิริ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีตำบลยะรัง

ลงชื่อ
 
(
นางนูรมาร์ ดอมอลอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,667.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟารินทร์ญา แวหนิ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายอาแว ดาโอ๊ะ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,667.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรมาร์ ดอมอลอหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน