กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปาดังเบซาร์

ที่ 32/2568
วันที่ 9 กรกฎาคม 2568

เรียน นายกเทศมนตรีเมืองปาดังเบซาร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปาดังเบซาร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการวัยรุ่น ยุคใหม่ ใส่ใจสุขภาพจิต ป้องกันโรคซึมเศร้า ในเขตเทศบาลเมืองเมืองปาดังเบซาร์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ผู้อำนวยการโรงพยาบาลปาดังเบซาร์ จำนวน 57,710.00 บาท (ห้าหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ผู้อำนวยการโรงพยาบาลปาดังเบซาร์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 57,710.00 บาท (ห้าหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินอุดหนุนสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ปี2545 รพ.ปาดัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอดุล อิศมาอีล
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 570,450.44 บาท (ห้าแสนเจ็ดหมื่นสี่ร้อยห้าสิบบาทสี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิภาพร ชอุ่มพันธ์นักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 57,710.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุมาลี หนวิชิตผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีเมืองปาดังเบซาร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 57,710.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบรรหาญ โพธิกุลปลัดเทศบาลเมืองปาดังเบซาร์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 57,710.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุพัฒน์ สันติปิยกุลปลัดเทศบาลเมืองปาดังเบซาร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 5062902
ลงวันที่
จำนวนเงิน 57,710.00 บาท (ห้าหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ปี2545 รพ.ปาดัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบรรหาญ โพธิกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลเมืองปาดังเบซาร์

ลงชื่อ
 
(
นายอดุล อิศมาอีล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 57,710.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 57,710.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิภาพร ชอุ่มพันธ์นักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน