กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าข้าม

ที่ 05/2568
วันที่ 18 มีนาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าข้าม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายไลน์แดนซ์ (Line Dance) เพื่อสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 3 บ้านท่ามะนาว จำนวน 25,300.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 3 บ้านท่ามะนาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,300.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางปาริฉัตร ช่างทอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดคนึง แดงมะแจ้ง
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 114,028.67 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นสี่พันยี่สิบแปดบาทหกสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาพร หนูสงเจ้าพนักงานพัสดุชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเปี่ยมวรรณ รักราวีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ครรชิต อนันต์ประเสริฐปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเอกชัย ท้าวพันแดงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 25,300.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินพัฒนางาน สาธารณสุขมูลฐานของชุมชน หมู่บ้าน บ้านท่ามะนาว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 020040924195
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเอกชัย ท้าวพันแดง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม

ลงชื่อ
 
(
นางเปี่ยมวรรณา รักราวี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพจนา ชูมณี
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางปาริฉัตร ช่างทอง
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาพร หนูสงเจ้าพนักงานพัสดุชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน