กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพ เทศบาลตำบลแหลมโตนด

ที่ 12/2568
วันที่ 21 กรกฎาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลแหลมโตนด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพ เทศบาลตำบลแหลมโตนด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดแยกขยะศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดแหลมโตนด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดแหลมโตนด จำนวน 3,197.00 บาท (สามพันหนึ่งร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดแหลมโตนด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,197.00 บาท (สามพันหนึ่งร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางวาสนา บุญเรืองขาว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางชัชฎาภรณ์ สุขแก้ว
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 269,458.71 บาท (สองแสนหกหมื่นเก้าพันสี่ร้อยห้าสิบแปดบาทเจ็ดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายกิตติพงศ์ สงสมนักวิเคราะห์นโยบายและแผน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,197.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายกิตติพงศ์ สงสมนักวิเคราะห์นโยบายและแผน
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลแหลมโตนด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,197.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวทิพย์วรรณ วรรณะปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,197.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประยูร หนูบุญคงนายกเทศมนตรีตำบลแหลมโตนด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,197.00 บาท (สามพันหนึ่งร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดแหลมโตนด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประยูร หนูบุญคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลแหลมโตนด

ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด ชมเชย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองช่าง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,197.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวาสนา บุญเรืองขาว
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,197.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสลิลทิพย์ ปรีชานักวิชาการสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน