กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้าหวี

ที่ 6/2568
วันที่ 25 มีนาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้าหวี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้าหวี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายแก่เด็กและเยาวชนโดยการฝึกสอนกีฬาฟุตบอล ปีที่ 5 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์กีฬาบ้านในเขาตำบลบ้าหวี จำนวน 25,450.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์กีฬาบ้านในเขาตำบลบ้าหวี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,450.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสุจรัส แก้วจันทร์,นายทวี แก้วจันทร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรอุมา งูตูล
)
เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 213,746.48 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นสามพันเจ็ดร้อยสี่สิบหกบาทสี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางศิริวรรณ แก้วชะฎานักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ/เจ้าหน้าที่ผู้ได้มอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยาณี ชูสกุลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้าหวี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายร่อเฉด จงราบรองปลัดองค์การบริหาส่วนตำบลบ้าหวี ปฏิบัติหน้าที่กรรมการ/เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บ้าหวี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสนอ ชิตแก้วนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้าหวี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 25,450.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์กีฬาบ้านในเขาตำบลบ้าหวี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสนอ ชิตแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้าหวี

ลงชื่อ
 
(
นางศิริวรรณ แก้วชะฎา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุจรัส แก้วจันทร์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายทวี แก้วจันทร์
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยาณี ชูสกุลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน