กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดุซงญอ

ที่ 038/2568
วันที่ 10 เมษายน 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลดุซงญอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดุซงญอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพและคัดกรองโรงเสี่ยงผู้สูงอายุในตำบลดุซงญอ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์ส่งเสริมและฟื้นฟูพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุคนพิการ ผู้สูงอายุ และผู้ด้อยโอกาส ตำบลดุซงญอ จำนวน 68,000.00 บาท (หกหมื่นแปดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์ส่งเสริมและฟื้นฟูพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุคนพิการ ผู้สูงอายุ และผู้ด้อยโอกาส ตำบลดุซงญอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 68,000.00 บาท (หกหมื่นแปดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอับดุลมูบิง ยูโซ๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางซูลีนา อายุป
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 384,618.06 บาท (สามแสนแปดหมื่นสี่พันหกร้อยสิบแปดบาทหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายนิอาหะมะ หะยีแวสามะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลดุซงญอ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 68,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูนีดา หะยีเลาะแมจพง.พัสดุชำนาญงาน รก.แทน.ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลดุซงญอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 68,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิอาหะมะ หะยีแวสามะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลดุซงญอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 68,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอซัค บาโดนายกองค์การบริหารส่วนตำบลดุซงญอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 68,000.00 บาท (หกหมื่นแปดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์ส่งเสริมฟื้นฟูและพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุคนพิการ และผู้ด้อยโอกาส ตำบลดุซงญอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอซัค บาโด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลดุซงญอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูนีดา หะยีเลาะแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
จพง.พัสดุชำนาญงาน รก.แทน.ผอ.กองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 68,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 68,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูนีดา หะยีเลาะแมจพง.พัสดุชำนาญงาน รก.แทน.ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน