กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามใต้

ที่ 1/2568
วันที่ 14 มีนาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามใต้

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามใต้ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการนับคาร์บ ลดน้ำหนัก ต้านเบาหวาน ลดเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง หมู่ที่ 5 ตำบลนาท่ามใต้ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 5 ตำบลนาท่ามใต้ จำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 5 ตำบลนาท่ามใต้ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสุคนธ์ จันทร์เพชร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุจิรัตน์ แซ่ซิ้ม
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 413,984.34 บาท (สี่แสนหนึ่งหมื่นสามพันเก้าร้อยแปดสิบสี่บาทสามสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวรรณี คีรีรัตน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามใต้
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนา ชูทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามใต้
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวรรณี คีรีรัตน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามใต้
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชาลี เมืองนกนายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามใต้
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 5 ตำบลนาท่ามใต้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชาลี เมืองนก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามใต้

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนา ชูทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุคนธ์ จันทร์เพชร
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวน้ำฝน ด้วงสังข์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน