กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พิจิตร

ที่ 09
วันที่ 11 เมษายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพิจิตร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พิจิตร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพ และคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุ ตำบลพิจิตร จำนวน 19,350.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุ ตำบลพิจิตร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,350.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางจินตนา กิ้มเส้ง และนายจรัส แก้วขวัญทอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทราพร จริยานุกูล
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 237,412.28 บาท (สองแสนสามหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยสิบสองบาทยี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางบุญนิภา หวัดธรรมพัฒน์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณี จิตรเอียดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพิจิตร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
สิบตำรวจโทสมพงค์ เขียวเล่งปลัด อบต.พิจิตร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประมวล แก้วชนะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลพิจิตร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,350.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุ ตำบลพิจิตร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทราพร จริยานุกูล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลพิจิตร

ลงชื่อ
 
(
นายประมวล แก้วชนะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลพิจิตร
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางจินตนา กิ้มเส้ง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายจรัส แก้วขวัญทอง
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุญนิภา หวัดธรรมพัฒน์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน