กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการป้องกันและแก้ไขปัญหาโรคเอดส์ วัณโรคและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ในเขตพื้นที่ รพ.สต.บ้านน้ำตก ต.วังใหม่ อ.ป่าบอน จ.พัทลุง

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังใหม่

ที่ 10/2568
วันที่ 25 มีนาคม 2568

เรียน นายก อบต.วังใหม่/ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหม่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังใหม่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและแก้ไขปัญหาโรคเอดส์ วัณโรคและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ในเขตพื้นที่ รพ.สต.บ้านน้ำตก ต.วังใหม่ อ.ป่าบอน จ.พัทลุง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.บ้านควนเคี่ยม จำนวน 12,250.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.บ้านควนเคี่ยม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,250.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสมพร ชัยยศ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุมานีย์ บุญรอด
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 261,134.79 บาท (สองแสนหกหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยสามสิบสี่บาทเจ็ดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธนิกา ตันติสิทธิกรนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุพรรณิการ์ ช่วยเอี่ยมนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.วังใหม่/ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหม่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรชัย ผลบุญปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลวังใหม่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางจิราวรรณ เพชรตีบนายกองค์การบริหารส่วนตำบลวังใหม่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,250.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ระบบหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น บ้านควนเคี่ยมม.2
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาป่าบอนบัญชีเลขที่ 0802113792
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางจิราวรรณ เพชรตีบ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลวังใหม่

ลงชื่อ
 
(
นางสุพรรณิการ์ ช่วยเอี่ยม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนพดล ปานยิ่ง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายไพศาล เชื้อชูช่วย
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุพรรณิการ์ ช่วยเอี่ยมนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน