กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนขัน

ที่ 019/68
วันที่ 19 มีนาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนขัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนขัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ควบคุมป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางเสาวะภา ชุมจำรัส จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุทธิชัย สำเริง
)
ตำแหน่งผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 611,624.87 บาท (หกแสนหนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยยี่สิบสี่บาทแปดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรางคลักษณ์ พร้อมมูลตำแหน่ง เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาการในตำแหน่งนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมาไล สุวรรณมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนขัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศานติ มาราสาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนขัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูเร๊าะ จิเบ็ญจะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนขัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49017300
ลงวันที่ 19 มีนาคม 2568
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมคนรักษ์สัตว์ตำบลควนขัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธ.ก.สบัญชีเลขที่ 020181572770
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมูเร๊าะ จิเบ็ญจะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนขัน

ลงชื่อ
 
(
นางมาไล สุวรรณมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเสาวะภา ชุมจำรัส
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมูเน๊าะ ชอบงาม
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมนทิรา เตี้ยเล็กนักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน