กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควน

ที่ 68-L2990-02-01
วันที่ 18 มีนาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพกาย และสุขภาพจิตผู้สูงอายุ ให้สุขภาพดี ชีวิตมีสุข ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุตำบลควน จำนวน 26,100.00 บาท (สองหมื่นหกพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุตำบลควน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,100.00 บาท (สองหมื่นหกพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมผู้สูงอายุตำบลควน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูดา เจ๊ะเหาะ
)
ผช.จพง ธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 262,125.70 บาท (สองแสนหกหมื่นสองพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทเจ็ดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิราณี สกุลเอี่ยมเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฎิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิราณี สกุลเอี่ยมเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฎิบัติงาน รก.ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสอาด กาดีโลนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภาคิน ซูสารอปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 19331094
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,100.00 บาท (สองหมื่นหกพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุตำบลควน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 017112529777
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสอาด กาดีโลน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควน

ลงชื่อ
 
(
นางอรทัย ไตรธเนศ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักการงานทั่วไปชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิชาญ สุขรักษ์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิราณี สกุลเอี่ยมเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฎิบัติงาน รก.ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน