กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละ

ที่ 8/2568
วันที่ 24 มีนาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม สร้างภูมิ (วัคซีน) สร้างเกราะป้องกันให้เด็ก โดยการมีส่วนร่วมของชุมชนตำบลปุลากง ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปุลากง จำนวน 11,730.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปุลากง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,730.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววิรดา สาแม็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรมา บินสาแม
)
เจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 160,826.56 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นแปดร้อยยี่สิบหกบาทห้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุศรา เจะนิปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,730.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุศรา เจะนิปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,730.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุศรา เจะนิปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,730.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมหมัด มามะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่ 24 มีนาคม 2568
จำนวนเงิน 11,730.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปุลากง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุศรา เจะนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละ

ลงชื่อ
 
(
นางนทสัณห์ นกนะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,730.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิรดา สาแม็ง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,730.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนทสัณห์ นกนะนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน