กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลาโละ

ที่ 20/2568
วันที่ 29 พฤษภาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลาโละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพวัยเรียน ปี2568 รพ.สต.ลาโละ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพสต.ลาโละ จำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพสต.ลาโละ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนูรอาซีซะ มานีบาก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฆอยเราะห์ อาแว
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 521,728.72 บาท (ห้าแสนสองหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยยี่สิบแปดบาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสอฟวัน เจ๊ะซอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสอฟวัน เจ๊ะซอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวฆอยเราะห์ อาแวรองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซูลกีฟลี สะไรนายกองค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพสต.ลาโละ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายซูลกีฟลี สะไร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลาโละ

ลงชื่อ
 
(
นายสอฟวัน เจ๊ะซอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางมาสือเต๊าะ บือราเฮง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางนูรอาซีซะ มานีบากอ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสอฟวัน เจ๊ะซอผู้อำนวยกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน