กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาปูน

ที่ 68-L1528-2-20
วันที่ 1 เมษายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาปูน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาปูน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายด้วยกีฬาฟุตบอลเพื่อสุขภาพเด็กและเยาวชนตำบลเขาปูน ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครออกกำลังกายตำบลเขาปูน จำนวน 18,868.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันแปดร้อยหกสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครออกกำลังกายตำบลเขาปูน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,868.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันแปดร้อยหกสิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวคุณัฐชญากร แก่นจันทร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายทองคำ สูงสุด
)
ผอ.กองช่าง รักษาราชการแทน ปลัด อบต.เขาปูน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 67,588.10 บาท (หกหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยแปดสิบแปดบาทสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชรินทร์ เชิดชูนักวิเคราะห์นโยบายและแผน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,868.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสุทัศน์ จำปาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาปูน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,868.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทองคำ สูงสุดผอ.กองช่าง รักษาราชการแทน ปลัด อบต.เขาปูน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,868.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเชื้อ แก้วแสนนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาปูน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43581393
ลงวันที่
จำนวนเงิน 18,868.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันแปดร้อยหกสิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครออกกำลังกายตำบลเขาปูน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเชื้อ แก้วแสน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาปูน

ลงชื่อ
 
(
นายสุทัศน์ จำปา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,868.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวคุณัฐชญากร แก่นจันทร์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสำราญ แป้นพุ่ม
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,868.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายทองคำ สูงสุดผอ.กองช่าง รักษาราชการแทน ปลัด อบต.เขาปูน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน