กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามเหนือ

ที่ 9/2568
วันที่ 24 มีนาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำลนาท่ามเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการ การช่วยฟื้นคืนชีพขั้นพื้นฐาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนางอ จำนวน 18,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนางอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) รพ.สต.บ้านนางอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรอุมา เพชรแก้ว
)
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 526,328.17 บาท (ห้าแสนสองหมื่นหกพันสามร้อยยี่สิบแปดบาทสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภาพร สุดภัยนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
น.ส.นภาพร สุดภัยนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำลนาท่ามเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอัญชลี สิทธิชัยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามเหนือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐภัทร รักงามนายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามเหนือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 18,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.บ้านนางอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐภัทร รักงาม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามเหนือ

ลงชื่อ
 
(
น.ส.วไลพร ดำเกาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายแและแผน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวขวัญพิชชาญ์ ขวัญหวานผู้ช่วยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน