กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตอหลัง

ที่ 3/2568
วันที่ 20 มีนาคม 2568

เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพเทศบาลตำบลตอหลัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตอหลัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตอหลังตำบลมหัศจรรย์ 1000 วัน Plus สู่ 2500 วัน ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตอหลัง จำนวน 83,450.00 บาท (แปดหมื่นสามพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตอหลัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 83,450.00 บาท (แปดหมื่นสามพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุรียัม แวดอเลาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุรียัม แวดอเลาะ
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 47,243.45 บาท (สี่หมื่นเจ็ดพันสองร้อยสี่สิบสามบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายเสือ พูนสุวรรณ์กรรมการและเลขานุการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 83,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรตา สุวรรณดารากรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพเทศบาลตำบลตอหลัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 83,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสือ พูนสุวรรณ์กรรมการและเลขานุการ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 83,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนัสรุล หะยีดามะกรรมการและเลขานุการ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 83,450.00 บาท (แปดหมื่นสามพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตอหลัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสือ พูนสุวรรณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและเลขานุการ

ลงชื่อ
 
(
นางปวัณศินีย์ มาหะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 83,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุรียัม แวดอเลาะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 83,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรตา สุวรรณดารากรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน