กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ไพรวัน

ที่ 1/2561
วันที่ 23 มีนาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลไพรวัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ไพรวัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ไพรวัน ปีงบประมาณ 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ไพรวัน จำนวน 86,900.00 บาท (แปดหมื่นหกพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ไพรวัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,500.00 บาท (สองพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวลลิดา คงชนม์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลลิดา คงชนม์
)
เจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,365,905.44 บาท (หนึ่งล้านสามแสนหกหมื่นห้าพันเก้าร้อยห้าบาทสี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายณัฐเชษฐ์ ชูเมืองรองปลัด อบต.ไพรวัน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนฤมล อับดุลยาเลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลไพรวัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเวช คงชูดวงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลไพรวัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูหะอะมิง มาแอนายก องค์การบริหารส่วนตำบลไพรวัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 2,500.00 บาท (สองพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวลลิดา คงชนม์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมูหะอะมิง มาแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลไพรวัน

ลงชื่อ
 
(
นางนฤมล อับดุลยาเล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมูหะอะมิง มาแอนายกองค์การบริหารส่วนตำบลไพรวัน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เบิกเงินค่าใช้จ่ายเดินทางไปราชการประชุมโครงการซักซ้อมความเข้าใจการเบิกจ่ายเงินและการบันทึกรายการบัญชีเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ กองทุนผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง และการเบิกเงินสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เขต 12 สงขลา ในวันที่ 9 มีนาคม 2561 ณ โรงแรมหรรษา เจบี อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน