กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาขาว

ที่ 11/2568
วันที่ 21 เมษายน 2568

เรียน นายก อบต.เขาขาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาขาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองเเละเฝ้าระวังสุขภาพประชาชนหมู่ที่ 5 บ้านห้วยหลุด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรามอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 5 บ้านห้วยหลุด จำนวน 4,300.00 บาท (สี่พันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรามอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 5 บ้านห้วยหลุด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,300.00 บาท (สี่พันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอารมย์ ถาวร,นางจิราพร โชติกมาศเเละนางภัทรลดา ชุมนาค จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางทิฐิชภักดิ์ คงพล
)
นักวิเคราะห์นโยบายเเละเเผนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 127,478.72 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยเจ็ดสิบแปดบาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางภัทธณี ยังช่วยหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุนันท์ สำเนียงหวานผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.เขาขาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประวิทย์ ฮกทาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเชี่ยว เสนีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 34929716
ลงวันที่ 21 เมษายน 2568
จำนวนเงิน 4,300.00 บาท (สี่พันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรามอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 5 บ้านห้วยหลุด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเชี่ยว เสนี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว

ลงชื่อ
 
(
นางสุนันท์ สำเนียงหวาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอารมย์ ถาวร
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางจิราพร โชติกมาศ,นางภัทรลดา ชุมนาค
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุวภา รักสกุลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน