กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลป่าบอน

ที่ 6/2568
วันที่ 2 พฤษภาคม 2568

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลป่าบอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลป่าบอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเสริมสร้างทักษะความปลอดภัยในชีวิต ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนป่าบอนพิทยาคม จำนวน 20,432.00 บาท (สองหมื่นสี่ร้อยสามสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนป่าบอนพิทยาคม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,432.00 บาท (สองหมื่นสี่ร้อยสามสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางกรองกาญจน์ ตุลโน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอัญชลี เพียสุระ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 281,427.57 บาท (สองแสนแปดหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยยี่สิบเจ็ดบาทห้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมนตรา สมบูรณ์หัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,432.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางไพลิน ศรีสุวรรณชนะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลป่าบอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,432.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพรชัย แก้วบัณฑิตย์รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลป่าบอน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,432.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพรชัย แก้วบัณฑิตย์ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 5445604
ลงวันที่ 2 พฤษภาคม 2568
จำนวนเงิน 20,432.00 บาท (สองหมื่นสี่ร้อยสามสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ ทุนเพื่อการศึกษาโรงเรียนป่าบอนพิทยาคม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางอัญชลี เพียสุระ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม

ลงชื่อ
 
(
นายพรชัย แก้วบัณฑิตย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล รก.ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีตำบลป่าบอน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,432.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,432.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางไพลิน ศรีสุวรรณชนะผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน