กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองเฉลิม

ที่ 005/2568
วันที่ 1 เมษายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองเฉลิม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย เพื่อสุขภาพ ปลอดภัย ห่างไกลโรค ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม จำนวน 144,900.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสี่พันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 144,900.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสี่พันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายศักดิ์สุริยา เสนาทิพย์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางคนึงนิต เสนาทิพย์
)
หัวหน้าสำนัปลัด อบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,248,910.20 บาท (หนึ่งล้านสองแสนสี่หมื่นแปดพันเก้าร้อยสิบบาทยี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวถนอมขวัญ จันทมาสนักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 144,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารี ชูสีอ่อนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รก.แทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 144,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเกียรติ ทองช่วยผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการแทนปลัด อบต.คลองเฉลิม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 144,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศักดิ์สุริยา เสนาทิพย์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 58237308
ลงวันที่
จำนวนเงิน 144,900.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสี่พันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศักดิ์สุริยา เสนาทิพย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม

ลงชื่อ
 
(
นางสะกิหนะ ไข่หมาด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานพัฒนาชุมชนชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 144,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 144,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารี ชูสีอ่อนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รก. แทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน