กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองเฉลิม

ที่ 012/2568
วันที่ 2 พฤษภาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองเฉลิม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกและโรคไข้ปวดข้อยุงลาย ปี ๒๕๖๘ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.บ้านคู จำนวน 26,500.00 บาท (สองหมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.บ้านคู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,500.00 บาท (สองหมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางหยาด นุ่มหยู่ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางคนึงนิต เสนาทิพย์
)
หัวหน้าสำนัปลัด อบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 743,110.20 บาท (เจ็ดแสนสี่หมื่นสามพันหนึ่งร้อยสิบบาทยี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวถนอมขวัญ จันทมาสนักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารี ชูสีอ่อนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รก.แทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเกียรติ ทองช่วยผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการแทนปลัด อบต.คลองเฉลิม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศักดิ์สุริยา เสนาทิพย์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 58237313
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,500.00 บาท (สองหมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพ รพ.สต.บ้านคู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศักดิ์สุริยา เสนาทิพย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม

ลงชื่อ
 
(
นายหมัดรอซี หวังกุหลำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขปฎิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางหยาด นุ่นหยู่
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสิริพร สะแหละ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารี ชูสีอ่อนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รก. แทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน