กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุโสะ

ที่ .........../2568
วันที่ 22 เมษายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุโสะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการช่วยฟื้นคืนชีพ(CPR) และการปฐมพยาบาลเบื้องต้น ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตำบลสุโส๊ะ จำนวน 17,110.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตำบลสุโส๊ะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,110.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตำบลสุโส๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางธนิญาภรณ์ ทองแจ้ง
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 558,230.10 บาท (ห้าแสนห้าหมื่นแปดพันสองร้อยสามสิบบาทสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมฤดี จนันทพิวัฒน์นักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,110.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาธร พิชยมงคลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,110.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอภิเดช เอียดบางปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,110.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด รองเดชนายกองค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 17,110.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตำบลสุโส๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด รองเดช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาธร พิชยงคล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,110.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,110.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาธร พิชยมงคลผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน