กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง

ที่ 25/61
วันที่ 9 สิงหาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการจัดการขยะชุมชนบ้านควนท้อน ปีงบประมาณ 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กรรมการหมู่บ้านที่ 12 บ้านควนท้อน จำนวน 9,000.00 บาท (เก้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กรรมการหมู่บ้านที่ 12 บ้านควนท้อน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,000.00 บาท (เก้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โครงการการจัดการขยะเพื่อสุขภาวะสิ่งแวดล้อม หมู่ 12 บ้านควนท้อน พ.ศ.2561 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุบลรัตน์ เมืองสง
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 352,507.53 บาท (สามแสนห้าหมื่นสองพันห้าร้อยเจ็ดบาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพวงเพ็ญ สงแช้มผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวาลัยพร ด้วงคงหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางจุฑามาศ รัตนอุบลรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิศิษฐ ชูสงนายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 18287100
ลงวันที่ 9 สิงหาคม 2561
จำนวนเงิน 9,000.00 บาท (เก้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ โครงการการจัดการขยะเพื่อสุขภาวะสิ่งแวดล้อม หมู่ 12 บ้านควนท้อน พ.ศ.2561
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิศิษฐ ชูสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง

ลงชื่อ
 
(
นางจุฑามาศ รัตนอุบล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวาลัยพรด้วงคงหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน