กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะต๊ะ

ที่ 10/2568
วันที่ 2 เมษายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะต๊ะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะต๊ะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองโรคตาและช่วยเหลือความผิดปกติทางการมองเห็นในผู้สูงอายุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลยะต๊ะ จำนวน 40,094.00 บาท (สี่หมื่นเก้าสิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลยะต๊ะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 40,094.00 บาท (สี่หมื่นเก้าสิบสี่บาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางซูวัยบะห์ สาร๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูวัยบะห์ สาร๊ะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 316,644.02 บาท (สามแสนหนึ่งหมื่นหกพันหกร้อยสี่สิบสี่บาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางรอฎียะห์ ดายามานักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 40,094.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรอฎียะห์ ดายามานักวิชาการคลังชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะต๊ะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 40,094.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางดวงดาว สุขจิตเกษมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบละยะต๊ะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 40,094.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะ หะนิแรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบละยะต๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 48919073
ลงวันที่ 2 เมษายน 2568
จำนวนเงิน 40,094.00 บาท (สี่หมื่นเก้าสิบสี่บาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลยะต๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางดวงดาว สุขจิตเกษม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบละยะต๊ะ

ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะ หะนิแร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลยะต๊ะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 40,094.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 40,094.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรอฎียะห์ ดายามานักวิชาการคลังชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน