กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศรีบรรพต

ที่ 09/2568
วันที่ 28 เมษายน 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลศรีบรรพต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศรีบรรพต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการวัยเรียน วัยรุ่น วัยใส ไม่เสพ ไม่ท้อง ไม่ติดเกมส์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลศรีบรรพต จำนวน 20,328.00 บาท (สองหมื่นสามร้อยยี่สิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลศรีบรรพต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,328.00 บาท (สองหมื่นสามร้อยยี่สิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สภาเด็กและเยาวชนตำบลศรีบรรพต จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายชยพล นวลละออง
)
เจ้าพนักงานพัฒนาชุมชนชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 115,273.72 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นห้าพันสองร้อยเจ็ดสิบสามบาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสุไลมาน แวสานิหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,328.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
เสรี แบเลาะรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลศรีบรรพต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,328.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
เสรี แบเลาะรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลศรีบรรพต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,328.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกูพ่า รอเซ็งรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลศรีบรรพต
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 5909027
ลงวันที่ 28 เมษายน 2568
จำนวนเงิน 20,328.00 บาท (สองหมื่นสามร้อยยี่สิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ สภาเด็กและเยาวชนตำบลศรีบรรพต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
เสรี แบเลาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลศรีบรรพต

ลงชื่อ
 
(
นายสุไลมาน แวสานิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,328.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,328.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสุไลมาน แวสานิหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน