กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครสงขลา

ที่ 50/2568
วันที่ 2 พฤษภาคม 2568

เรียน นายกเทศมนตรีนครสงขลา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครสงขลา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพผู้นำออกกำลังกาย ชมรมออกกำลังกายสร้างสุขที่พาณิชย์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมออกกำลังกายสร้างสุขที่พาณิชย์ จำนวน 40,300.00 บาท (สี่หมื่นสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมออกกำลังกายสร้างสุขที่พาณิชย์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 40,300.00 บาท (สี่หมื่นสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โครงการภาคประชาชนของศูนย์สุขภาพชุมชนพาณิชย์สร้างสุข จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนาทิพย์ ทองไซร้
)
หัวหน้าฝ่ายส่งเสริมสุขภาพ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 5,512,676.36 บาท (ห้าล้านห้าแสนหนึ่งหมื่นสองพันหกร้อยเจ็ดสิบหกบาทสามสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอภิชดา สุคนธปติภาคผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 40,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรทิพย์ ซุ้นสุวรรณผู้อำนวยการสำนักคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีนครสงขลา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 40,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวลักษณ์ กิมาคมรองปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 40,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวันชัย ปริญญาศรินายกเทศมนตรีนครสงขลา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50760614
ลงวันที่
จำนวนเงิน 40,300.00 บาท (สี่หมื่นสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โครงการภาคประชาชนของศูนย์สุขภาพชุมชนพาณิชย์สร้างสุข
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 01934479602
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวันชัย ปริญญาศริ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีนครสงขลา

ลงชื่อ
 
(
นางพรทิพย์ ซุ้นสุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการสำนักคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 40,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 40,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน