กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านไร่

ที่ 12/2568
วันที่ 9 เมษายน 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านไร่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านไร่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสร้างเสริมสุขภาพเยาวชนต้นกล้ากีฬามวยไทย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์เรียนรู้เกษตรชุมชนบ้านไร่ ทุ่งเจริญ จำนวน 36,879.00 บาท (สามหมื่นหกพันแปดร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์เรียนรู้เกษตรชุมชนบ้านไร่ ทุ่งเจริญ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 36,879.00 บาท (สามหมื่นหกพันแปดร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายกรกต กองแก้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสมโภช บุญฉลาด
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 469,152.13 บาท (สี่แสนหกหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบสองบาทสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิราภรณ์ พรหมเทพนักวิชาการพัสดุชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 36,879.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดารัตน์ สุขรักษาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านไร่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 36,879.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรี ธนกร บุญสิริธนาปลัดเทศบาลตำบลบ้านไร่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 36,879.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีธนกร บุญสิริธนาปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีตำบลบ้านไร่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 36,879.00 บาท (สามหมื่นหกพันแปดร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์เรียนรู้เกษตรชุมชนบ้านไร่ ทุ่งเจริญ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีธนกร บุญสิริธนา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีตำบลบ้านไร่

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดารัตน์ สุขรักษา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 36,879.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 36,879.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิราภรณ์ พรหมเทพนักวิชาการพัสดุชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน