กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางกล่ำ

ที่ 4/2568
วันที่ 18 เมษายน 2568

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลบางกล่ำ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางกล่ำ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ อสม.ร่วมใจ รณรงค์ตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง และติดตามผู้ป่วยโรคเรื้อรังในชุมชนตำบลบางกล่ำ ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบางกล่ำ จำนวน 42,050.00 บาท (สี่หมื่นสองพันห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบางกล่ำ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 42,050.00 บาท (สี่หมื่นสองพันห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายชินวัฒน์ แก้วดอนหวาย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายหนึ่งบุรุษ ศิริเหลือ
)
นักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 272,057.63 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นสองพันห้าสิบเจ็ดบาทหกสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางธันยา จารุสารผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 42,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธันยา จารุสารผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลบางกล่ำ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 42,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอักษร บุตรโคตรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางกล่ำ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 42,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเจอ กัลยาศิรินายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางกล่ำ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 19316649
ลงวันที่
จำนวนเงิน 42,050.00 บาท (สี่หมื่นสองพันห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านตำบล บางกล่ำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเจอ กัลยาศิริ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางกล่ำ

ลงชื่อ
 
(
นายอักษร บุตรโคตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางกล่ำ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 42,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชินวัฒน์ แก้วดอนหวาย
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 42,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธันยา จารุสารผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน