กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.แหลมโพธิ์

ที่ 4/2568
วันที่ 22 เมษายน 2568

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.แหลมโพธิ์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.แหลมโพธิ์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม NCDs ภัยเงียบใกล้ตัว ตำบลแหลมโพธิ์ ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.แหลมโพธิ์ จำนวน 35,600.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.แหลมโพธิ์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,600.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายนิมะ นิกูแม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสีตีมาสีเต๊าะ อับดุลเลาะ
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 705,249.35 บาท (เจ็ดแสนห้าพันสองร้อยสี่สิบเก้าบาทสามสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอหิบะห์ วานิเจ้าพนักงานพัสดุ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรทิพย์ ลายพรหมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมโพธิ์
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.แหลมโพธิ์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรทิพย์ ลายพรหมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมโพธิ์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมาน เจ๊ะเตะประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.แหลมโพธิ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 35,600.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โครงการส่งเสริม อสม.เชิงรุก ต.แหลมโพธิ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมาน เจ๊ะเตะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.แหลมโพธิ์

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรทิพย์ ลายพรหม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.แหลมโพธิ์
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอหิบะห์ วานิเจ้าพนักงานพัสดุ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน