กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะโด

ที่ 13/2568
วันที่ 9 เมษายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะโด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะโด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมโภชนาการ และพัฒนาการในเด็กอายุ 0- 72 เดือน หมู่ 5 บ้านปะโด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่5 บ้านปะโด จำนวน 11,060.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่5 บ้านปะโด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,060.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอามีเนาะ จะจ้า จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรียะห์ มะรึเกะ
)
นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 143,196.20 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสามพันหนึ่งร้อยเก้าสิบหกบาทยี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุรฮายาตี กาเราะหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปะโด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,060.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวนะ เจะอุบงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะโด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,060.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุรฮายาตี กาเราะหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปะโด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,060.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฮาเซ็น วาหะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,060.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่5 บ้านปะโด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายฮาเซ็น วาหะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวนะ เจะอุบง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,060.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,060.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวนะ เจะอุบงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน