กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แค

ที่ 11/2568
วันที่ 22 สิงหาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแค

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แค ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการมีกิจกรรมทางกายสำหรับเด็กปฐมวัย โดยใช้ฮูล่าฮูป ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการบริหารศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมัสยิดคูแค จำนวน 15,070.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการบริหารศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมัสยิดคูแค มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,070.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางหาสาหน๊ะ เอียดแอ และ นางเฝาสี่ย๊ะ หลีขาหรี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายปรเมศวร์ เอียดเพ็ชร
)
นิติกรปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 94,885.35 บาท (เก้าหมื่นสี่พันแปดร้อยแปดสิบห้าบาทสามสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ หัสบูเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,070.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเตือนใจ ทองคุปต์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแค
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,070.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ รัตนาลัยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแค
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,070.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหมัด หนิเหมนายกองค์การบริหารส่วนตำบลแค
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,070.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการบริหารศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมัสยิดคูแค
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาหมัด หนิเหม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลแค

ลงชื่อ
 
(
นางสุปราณี เสริมจิตต์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,070.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางหาสาหน๊ะ เอียดแอ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางเฝาสี่ย๊ะ หลีขาหรี
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,070.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอรุณหัสบูเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน