กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลานข่อย

ที่ 25/2568
วันที่ 20 พฤษภาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลลานข่อย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลานข่อย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ส่งเสริมสมรรถภาพทางกาย ร่างกายสมบูรณ์แข็งแรง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านห้วยน้ำดำ จำนวน 18,125.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านห้วยน้ำดำ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,125.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวเอกอนงค์ รอดเดช จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิชชุดา ทองเขียว
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 127,082.55 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นเจ็ดพันแปดสิบสองบาทห้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมโน คล้ายแก้วหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,125.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมเดช คงชูผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลลานข่อย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฤทธิ์ ไชยวรรณปลัดเทศบาลตำบลลานข่อย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฤทธิ์ ไชยวรรณปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่ นายกเทศมนตรีตำบลลานข่อย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50184192
ลงวันที่ 20 พฤษภาคม 2568
จำนวนเงิน 18,125.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านห้วยน้ำดำ(เงินอุดหนุนอื่น)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายฤทธิ์ ไชยวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่ นายกเทศมนตรีตำบลลานข่อย

ลงชื่อ
 
(
นายมโน คล้ายแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,125.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมเดช คงชูผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน