กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควน

ที่ 68-L2990-02-02
วันที่ 21 เมษายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการฝึกทักษะกีฬาวอลเลย์บอลเพื่อสุขภาพสำหรับเด็กและเยาวชน หมู่ที่ 5 บ้านด่าน ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมกีฬาวอลเลย์บอลตำบลควน หมู่ที่ 5 บ้านด่าน จำนวน 45,100.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมกีฬาวอลเลย์บอลตำบลควน หมู่ที่ 5 บ้านด่าน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 45,100.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางวัฒนิกา เกื้อไขย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูดา เจ๊ะเหาะ
)
ผช.จพง ธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 165,565.70 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นห้าพันห้าร้อยหกสิบห้าบาทเจ็ดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิราณี สกุลเอี่ยมเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฎิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 45,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิราณี สกุลเอี่ยมเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฎิบัติงาน รก.ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 45,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสอาด กาดีโลนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 45,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภาคิน ซูสารอปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 19331098
ลงวันที่
จำนวนเงิน 45,100.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมกีฬาวอลเลย์บอลตำบลควน หมู่ที่ 5 บ้านด่าน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 017112529777
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสอาด กาดีโลน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควน

ลงชื่อ
 
(
นางอรทัย ไตรธเนศ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักการงานทั่วไปชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 45,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวัฒนิกา เกื้อไขย
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 45,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิราณี สกุลเอี่ยมเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฎิบัติงาน รก.ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน