กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศรีสาคร

ที่ 11/2568
วันที่ 21 เมษายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศรีสาคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมเด็กปฐมวัยปลอดภัยห่างไกลโรค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมัสยิดอัลอิติสอม (ไอร์แยง) จำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมัสยิดอัลอิติสอม (ไอร์แยง) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางแวลีเมาะ แวมูซอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต. มาหะมะนาซูดิง สะนิ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 648,748.44 บาท (หกแสนสี่หมื่นแปดพันเจ็ดร้อยสี่สิบแปดบาทสี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารียะห์ กะจิเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายฮาสัน อาบูดายอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเล๊าะ นาวารองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบูสะรอ หะยีมะยีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50512691
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมัสยิดอัลอิติสอม (ไอร์แยง)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 013552683824
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบูสะรอ หะยีมะยี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร

ลงชื่อ
 
(
นายฮาสัน อาบูดายอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางแวลีเมาะ แวมูซอ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน