กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองแรต

ที่ 004/2568
วันที่ 6 พฤษภาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองแรต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองแรต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนองแรตตำบลมหัศจรรย์ 1000 วัน Plusสู่ 2500 วัน ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.หนองแรต จำนวน 44,675.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.หนองแรต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 44,675.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายกอดะ เจะมะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกันภิรมย์ คันธิก
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฎิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 173,198.23 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นสามพันหนึ่งร้อยเก้าสิบแปดบาทยี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุบล หลำขุนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 44,675.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุบล หลำขุนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองแรต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 44,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะซอบรี หะยีซะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหนองแรต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 44,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอเซะ ลันจานายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองแรต
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49968065
ลงวันที่ 6 พฤษภาคม 2568
จำนวนเงิน 44,675.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.หนองแรต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอเซะ ลันจา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองแรต

ลงชื่อ
 
(
นายมะซอบรี หะยีซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหนองแรต
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 44,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกอดะ เจะมะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 44,675.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุบล หลำขุนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน