กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อาซ่อง

ที่ 04/2568
วันที่ 5 พฤษภาคม 2568

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อาซ่อง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารจัดการกองทุนและพัฒนาระบบบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.อาซ่อง ปี2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 80,640.00 บาท (แปดหมื่นหกร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,160.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นส ฮานีฟา ตอกอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮานีฟา ตอกอ
)
ตำแหน่ง นักวิชาการสาธารณสุขปฎิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 562,995.66 บาท (ห้าแสนหกหมื่นสองพันเก้าร้อยเก้าสิบห้าบาทหกสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพารีด๊ะ ซิมะแซผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,160.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพารีด๊ะ ซิมะแซผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,160.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาบูบาซา หะสีแมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,160.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมามะปูรี เจะมะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,160.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาบูบาซา หะสีแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางพารีด๊ะ ซิมะแซ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,160.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,160.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพารีด๊ะ ซิมะแซผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ประชุมคณะกรรมการกองทุนและคณะทำงาน ครั้งที่ 2/2568 วันที่ 7/05/2568 (พิจารณาและอนุมัติโครงการ)
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน