กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาลีอายร์

ที่ 005/2568
วันที่ 22 เมษายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาลีอายร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบเพื่อสุขภาพ ปลอดภัย ห่างไกลโรค ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด อบต. จำนวน 51,800.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด อบต. มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 51,800.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักปลัด อบต. จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาบีบะห์ มี
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 207,054.67 บาท (สองแสนเจ็ดพันห้าสิบสี่บาทหกสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา โกสูงเนินจพง.จัดเก็บรายได้ ชง.รักษาการ ในตำแหน่ง จพง.การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 51,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัญญา บุญทองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง อบต.
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 51,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกัญญา บุญทองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 51,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยารี เจะมะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52410989
ลงวันที่
จำนวนเงิน 51,800.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักปลัด อบต.
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายยารี เจะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาบีบะห์ มี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 51,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาบีบะห์ มี
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา โกสูงเนิน
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 51,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา โกสูงเนินจพง.จัดเก็บรายได้ รักษาการในตำแหน่งจพง.การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน