กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาชัยสน

ที่ 23/2568
วันที่ 24 เมษายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาชัยสน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาชัยสน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจิตอาสาร่วมใจ ใส่ใจผู้สูงอายุ ฟื้นฟูผู้พิการ ตำบลเขาชัยสน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด อบต.เขาชัยสน จำนวน 11,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด อบต.เขาชัยสน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสงบ ลักษณะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพรพิมล คชพันธ์
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 393,894.71 บาท (สามแสนเก้าหมื่นสามพันแปดร้อยเก้าสิบสี่บาทเจ็ดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายจำรัส บำรุงเสนาผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุมาลี จูดคงหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาชัยสน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญส่ง เมืองสงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาชัยสน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจริญ รักรามนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาชัยสน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 26941631
ลงวันที่ 24 เมษายน 2568
จำนวนเงิน 11,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักปลัด อบต.เขาชัยสน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาเขาชัยสนบัญชีเลขที่ 015452585910
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเจริญ รักราม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาชัยสน

ลงชื่อ
 
(
นายจำรัส บำรุงเสนา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาชัยสน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุมาลี จูดคงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน