กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาเระเหนือ

ที่ 10/2568
วันที่ 2 พฤษภาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาเระเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาเระเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพในเด็กแรกเกิด- 5 ปี แบบบูรณาการ ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บาเระเหนือ จำนวน 35,600.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บาเระเหนือ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,600.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสุปราณี มะอุเซ็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอนาสีฮา ยูโซะ
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 557,813.14 บาท (ห้าแสนห้าหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยสิบสามบาทสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายค็อยรุม แวหะมะนักวิเคราะห์นโยบายและแผน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสำราญ ขวัญอ่อนปลัด อบต.บาเระเหนือ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาเระเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสำราญ ขวัญอ่อนปลัด อบต.บาเระเหนือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาอูเด่น มะโซะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาเระเหนือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 35,600.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.บาเระเหนือ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสาอูเด่น มะโซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาเระเหนือ

ลงชื่อ
 
(
นายนิแม สาคอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายไชยวัฒน์ บูงออีซาหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน