กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บือเระ

ที่ 5/2568
วันที่ 8 พฤษภาคม 2568

เรียน นายก อบต.บือเระ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บือเระ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังควบคุมโรคมือ เท้า ปาก ในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านซือบือแร จำนวน 13,924.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเก้าร้อยยี่สิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านซือบือแร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,924.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเก้าร้อยยี่สิบสี่บาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางรอคำย๊ะ โล๊ะดิง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟัยรูซ จูกูยี
)
เจ้าพนักงานธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 221,746.95 บาท (สองแสนสองหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยสี่สิบหกบาทเก้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ บือราเฮงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,924.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิรินยา สะยอวาเซ๊ะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บือเระ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,924.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกูยะห์ มานิ๊ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบือเระ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,924.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะ สารอเองนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบือเระ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,924.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเก้าร้อยยี่สิบสี่บาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านซือบือแร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านซือบือแรบัญชีเลขที่ 018112532754
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะ สารอเอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบือเระ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมยุรา ประชุมกาเยาะมาต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักจัดการงานทั่วไป
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,924.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางรอคำย๊ะ โล๊ะดิง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,924.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ บือราเฮงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน