กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทำนบ

ที่ 12/2568
วันที่ 2 พฤษภาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทำนบ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทำนบ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันควบคุมโรคไข้เลือดออกในเชิงรุกในสถานศึกษาและชุมชน ตำบลทำนบ อำเภอสิงหนคร จังหวัดสงขลา ปี ๒๕๖๘ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสาธารณสุขตำบลบ้านพร้าว ตำบลทำนบ จำนวน 76,380.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันสามร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสาธารณสุขตำบลบ้านพร้าว ตำบลทำนบ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 76,380.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันสามร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสาธารณสุขตำบลบ้านพร้าว ตำบลทำนบ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอุบลวรรณ ศิริยอด
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 61,357.61 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันสามร้อยห้าสิบเจ็ดบาทหกสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยา ขวัญคงนักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 76,380.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยา สงนวลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทำนบ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 76,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพัชรณัฏฐ์ ดุลยพัชร์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทำนบ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 76,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุชาติ พรมสวัสดิ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทำนบ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 76,380.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันสามร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสาธารณสุขตำบลบ้านพร้าว ตำบลทำนบ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุชาติ พรมสวัสดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทำนบ

ลงชื่อ
 
(
นางเพลินพิศ แสงสุวรรณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทำนบ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 76,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพัทธนัย จอเอียด
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 76,380.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยา ขวัญคงนักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน