กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อาซ่อง

ที่ 10/2568
วันที่ 14 พฤษภาคม 2568

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อาซ่อง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการยาดมสมุนไพรเพื่อสุขภาพ หมู่ 1 ตำบลอาซ่อง ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 44,300.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 44,300.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายซัยฟูดดีน ยะมะแซ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮานีฟา ตอกอ
)
ตำแหน่ง นักวิชาการสาธารณสุขปฎิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 268,495.66 บาท (สองแสนหกหมื่นแปดพันสี่ร้อยเก้าสิบห้าบาทหกสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพารีด๊ะ ซิมะแซผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 44,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพารีด๊ะ ซิมะแซผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 44,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาบูบาซา หะสีแมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 44,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมามะปูรี เจะมะนายกองค์การบริการบริหารส่วนตำบลอาซ่อง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 44792434
ลงวันที่
จำนวนเงิน 44,300.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายซัยฟูดดีน ยะมะแซ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขารามันบัญชีเลขที่ 020221840354
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาบูบาซา หะสีแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริการบริหารส่วนตำบลอาซ่อง

ลงชื่อ
 
(
นางพารีด๊ะ ซิมะแซ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 44,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซัยฟูดดีน ยะมะแซ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 44,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพารีด๊ะ ซิมะแซผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : โครงการยาดมสมุนไพรเพื่อสุขภาพ หมู่ 1 ตำบลอาซ่อง ประจำปี 2568
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน