กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัดจันทร์

ที่ 03/68
วันที่ 15 พฤษภาคม 2568

เรียน นายก อบต.วัดจันทร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัดจันทร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอาหารเช้าเพื่อช่วยเหลือภาวะทางสังคม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนชุมชนบ้านบ่อประดู่ จำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนชุมชนบ้านบ่อประดู่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนรินทร์ จินดานิมิตร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางประพัตร ขวัญเกื้อ
)
นักพัฒนาชุมชน/ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 157,194.69 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยเก้าสิบสี่บาทหกสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางประพัตร ขวัญเกื้อนักพัฒนาชุมชน/ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดารารัตน์ ชนะชัยหัวหน้าสำนักปลัด อบต.วัดจันทร์
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.วัดจันทร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฐาปนพงศ์ หมาดหลังรองปลัด อบต.รักษาราชการแทนปลัด อบต.วัดจันทร์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐกิตติ์ ทองเมืองนายกองค์การบริหารส่วนตำบลวัดจันทร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนชุมชนบ้านบ่อประดู่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐกิตติ์ ทองเมือง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลวัดจันทร์

ลงชื่อ
 
(
นายฐาปนพงศ์ หมาดหลัง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.รักษาราชการแทนปลัด อบต.วัดจันทร์
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนรินทร์ จินดานิมิตร
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาภรณ์ ปันทรัตน์ผู้อำนวยการกองคลัง อบต.วัดจันทร์
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน