กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองกำแพงเพชร

ที่ 18/2568
วันที่ 21 กรกฎาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองกำแพงเพชร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองกำแพงเพชร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเกษตรกรปลอดโรค ผู้บริโภคปลอดภัย พื้นที่ PCU วัดใหม่ทุ่งคา ตำบลกำแพงเพชร ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลรัตภูมิ จำนวน 5,950.00 บาท (ห้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลรัตภูมิ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,950.00 บาท (ห้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินอุดหนุนโครงการต่าง ๆ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเขมรัฐ สินุธก
)
หัวหน้าฝ่ายอำนวยการ รักษาราชการแทน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,262,659.68 บาท (หนึ่งล้านสองแสนหกหมื่นสองพันหกร้อยห้าสิบเก้าบาทหกสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจิราภรณ์ สุขมีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัทธนันท์ จินะโสติผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองกำแพงเพชร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกุศล ขุนเพ็ชรปลัดเทศบาลเมืองกำแพงเพชร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
จรูญ เรืองฤทธิ์ปลัดเทศบาลเมืองกำแพงเพชร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,950.00 บาท (ห้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนโครงการต่าง ๆ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกุศล ขุนเพ็ชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลเมืองกำแพงเพชร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัทธนันท์ จินะโสติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจิราภรณ์ สุขมีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน