กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะแมเราะ

ที่ 29/2568
วันที่ 19 พฤษภาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะแมเราะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม การปฐมพยาบาลเบื้องต้นในภาวะฉุกเฉิน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนมาอาฮัดดารุสสลาม จำนวน 51,205.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันสองร้อยห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนมาอาฮัดดารุสสลาม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 51,205.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันสองร้อยห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนมาอาฮัดดารุสสลาม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภัสพร อินทรสกุล
)
นักจัดการงานทั่วไป ชก รก.ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 593,800.00 บาท (ห้าแสนเก้าหมื่นสามพันแปดร้อยบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นายธัญสินี แสนสุขนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 51,205.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดวงใจ สิงห์ศักดิ์ตระกูลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 51,205.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานิตย์ นิ่มนวลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 51,205.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิรัต แซ่ตันนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 51,205.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันสองร้อยห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนมาอาฮัดดารุสสลาม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิรัต แซ่ตัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ

ลงชื่อ
 
(
นายมานิตย์ นิ่มนวล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 51,205.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 51,205.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายธัญสินี แสนสุขนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน