กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งบุหลัง

ที่ 07/2568
วันที่ 20 พฤษภาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งบุหลัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ "อบรมเชิงปฏิบัติการส่งเสริมสุขภาพนักเรียนโรงเรียนบ้านทุ่งสะโบ๊ะ ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านทุ่งสะโบ๊ะ จำนวน 9,170.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านทุ่งสะโบ๊ะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,170.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวจัลวาตีย์ โต๊ะประดู่ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุ่งรวี อุสมา
)
หัวหน้าสำนักปลัด รก.ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 33,988.16 บาท (สามหมื่นสามพันเก้าร้อยแปดสิบแปดบาทสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุ่งรวี อุสมาหัวหน้าสำนักปลัด รก.ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,170.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกรรนิกา เกื้อฤทธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,170.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธนพงษ์ แซ่เฮงผอ.กองช่าง รก.ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,170.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัยยา ฤทธิ์เดชนายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 44914391
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,170.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านทุ่งสะโบ๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาทุ่งหว้าบัญชีเลขที่ 0820093473
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชัยยา ฤทธิ์เดช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุ่งรวี อุสมา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด รก.ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,170.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,170.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางหาติม๊ะ สันม่าหมูดเจ้าพนักงานธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน