กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำภูรา

ที่ 15/2568
วันที่ 22 พฤษภาคม 2568

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลลำภูรา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำภูรา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแพทย์แผนไทยภูมิปัญญาไทยกับการส่งเสริมป้องกันดูแลรักษาและฟื้นฟูสุขภาพประชาชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลำภูรา จำนวน 11,970.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลำภูรา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,970.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวศุภรัตน์ พลอินทร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิตรฤดี จันทโยค
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 194,082.97 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นสี่พันแปดสิบสองบาทเก้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวารินทิพย์ หนูสังข์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,970.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทิพวรรณ ชัยตรีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลลำภูรา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,970.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางขนิษฐา เชยชื่นจิตรผู้อำนวยการกองยุทธศาสตร์ฯรักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลลำภูรา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,970.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอนิสา วินสนนายกเทศมนตรีตำบลลำภูรา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,970.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลำภูรา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอนิสา วินสน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลลำภูรา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทิพวรรณ ชัยตรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,970.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภรัตน์ พลอินทร์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายสุกรีย์ โตสุจริตธรรม
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,970.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวารินทิพย์ หนูสังข์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน