กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปาดัง

ที่ 23/2568
วันที่ 10 มิถุนายน 2568

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลปาดัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปาดัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเต้นแอโรบิค พิชิต สุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียน ตชด.บ้านบาโรย จำนวน 34,150.00 บาท (สามหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียน ตชด.บ้านบาโรย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 34,150.00 บาท (สามหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ธันวดี สุขมาก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวีระ โรจนอาชา
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 291,708.04 บาท (สองแสนเก้าหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยแปดบาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางธรินทร์ญา บุตรเอกหัวหน้าฝ่ายพัฒนารายได้
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 34,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
(นางธนวัน ภู่รุ่งฤทธิ์)ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลปาดัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 34,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาภากร ไตรเรกพันธุ์รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลปาดัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 34,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาภากร ไตรเรกพันธุ์รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนนายกเทศมนตรีตำบลปาดัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 56695927
ลงวันที่
จำนวนเงิน 34,150.00 บาท (สามหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนตำรวจตระเวนชายแดนบ้านบาโรย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาภากร ไตรเรกพันธุ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนนายกเทศมนตรีตำบลปาดัง

ลงชื่อ
 
(
นายวีระ โรจนอาชา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 34,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ธันวดี สุขมาก
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 34,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุวีณา ขวัญหมัดนักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน