กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ระวะ

ที่ 10/2568
วันที่ 8 กรกฎาคม 2568

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลระวะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ระวะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาการสมวัย เด็กระวะสุขภาพดี ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลระวะ จำนวน 28,092.00 บาท (สองหมื่นแปดพันเก้าสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลระวะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 28,092.00 บาท (สองหมื่นแปดพันเก้าสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสุนันทา เขียนวารี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรินรัตน์ ทองปานทิวัตถ์
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 423,313.31 บาท (สี่แสนสองหมื่นสามพันสามร้อยสิบสามบาทสามสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาพ รอดอุบลนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 28,092.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางละออ คงจินดามุนีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลระวะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 28,092.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเกียรติ แดงน้อยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลระวะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 28,092.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมใจ ศรีสงค์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลระวะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 28,092.00 บาท (สองหมื่นแปดพันเก้าสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลระวะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมใจ ศรีสงค์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลระวะ

ลงชื่อ
 
(
นางละออ คงจินดามุนี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 28,092.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 28,092.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางละออ คงจินดามุนีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน